BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Malpresentasi adalah bagian terendah janin yang berada di segmen bawah rahim, bukan belakang kepala. Malposisi adalah penunjuk tidak berada di anterior. Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar 96,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05% dan dahi 0,01%. Persalinan normal data terjadi anakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari factor-faktor persalinan: jalan lahir (passage), janin (assanger), dan kekuatan (power). Pada waktu persalianan, hubunagan antara janin dan jalan lahir sangatlah penting untuk diperhatikan oleh karena menentukan ekanisme dan prognosis persalinannya. Hubungan tersebut sudah dijelaskan dalam bagian lain yang membahas letak, presentasi, sikap dan posisi janin.
Dalam kadaan normal janin adalah presentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil dalam posisi tranversal (saat masuk PAP). Dengan presentasi tersebut, kepala janin akan masuk panggul dengan ukuran terkecilnya. Hal tersebut dicapai bila sikap kepala janin fleksi. Sikap yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi pada janin dan kesulitan persalinan terjadi oleh karena diameter kepala yang harus melalui panggul menjadi lebih besar. Sikap ekstensi ringan akan menjadikan presentasi puncak kepala, ekstensi sedang menjadi presentasi dahi, dan ekstensi maksimal akan menjadikan presentasi muka. Apabila janin dalam keadaan malpresentasi/ malposisi, maka akan terjadi ersalinan yang lama atau bahkan macet. Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain presentasi belakang kepala. Malposisi adalah posisi abnormal ubun-ubun kecil relative terhadap panggul ibu. Pengertian persalianan lama adalah persalianan kala I fase aktif dengan kontraksi uterus regular selama lebih dari 12 jam. Persalianan macet adalah persalinan yang kemajuannya terhambat olehfaktor mekanis dan proses kelahiran tidak mungkin dilakukan tanpa intervensi operatif.
Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di dunia khususnya negara berkembang. Tahun 1996 WHO memperkirakan lebih dari 585.000 Ibu pertahunnya meninggal saat hamil atau bersalin (Saefuddin, 2002). Negara-negara maju untuk angka kematian maternal berkisar 5 – 10 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan di negara-negara berkembang berkisar 750 – 1000 per 100.000 kelahiran hidup. Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) melaporkan bahwa pada tahun 1994, Angka Kematian Ibu (AKI) se-Indonesia yang merupakan barometer pelayanan kesehatan ibu masih sangat tinggi, yaitu 390 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga tahun 1995, yaitu 373 per 100.000 kelahiran hidup dan merupakan Angka Kematian Ibu tertinggi di ASEAN. Kurang lebih 90% kematian ibu terjadi disekitar persalinan dan kira-kira 90% penyebab kematian ibu adalah komplikasi obstetri yang sering tidak dapat diperkirakan sebelumnya. Angka kematian ibu di Jawa Barat mencapai 321 per 100.000 kelahiran hidup.
Penyebab kematian ibu terbanyak (90%) oleh komplikasi obstetrik yaitu hipertensi dalam kehamilan, pendarahan, infeksi dan 10 % kematian ibu disebabkan oleh faktor lain. Untuk menurunkan angka kematian ibu di Indonesia, Depkes melakukan strategi agar semua asuhan antenatal sekitar 80 % dari keseluruhan persalinan ditangani oleh tenaga kesehatan terlatih. Persalinan seharusnya dijaga dengan baik agar tidak menimbulkan kompikasi yang berbahaya bagi ibu, dimana yang beresiko tersebut dapat disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya adalah emboli air ketuban, inversio uteri, perdarahan, dan syok obstetrik.
Berdasarkan uraian di atas, maka penulis merasa tertarik untuk membuat suatu makalah yang didalamnya membahas mengenai masalah persalinan dengan pulit kala III terutama tentang letak sungsang, muka dan lintang.
TUJUAN
Setiap manusia dalam melakukan aktivitas sudah tentu mempunyai maksud dan tujuan yang ingin dicapai, begitu pula dengan pembuatan makalah ini. Makalah ini penulis buat dengan maksud dan tujuan sebagai berikut :
Tujuan umum:
Memahami kejadian mal presentasi dan malposisi janin srta tindakan yang diperlakukan pertolongannya sehingga dapat mencegah morbilitas dan mortalitas bayi baru lahir.
Tujuan Instruksional Khusus
1. Mendefinisikan istilah-istilah yang berkaitan dengan malpresentasi dan malposisi janin
2. Menjelaskan pengertian, cara mendiagnosisi, mekanisme persalinan, dan penanganan presentasi sungsang.
3. Menjelaskan pengertian, cara mendiagnosisi, mekanisme persalinan, dan penanganan presentasi lintang
4. Menjelaskan pengertian, cara mendiagnosisi, mekanisme persalinan, dan penanganan presentasi muka.
BAB ll
PEMBAHASAN
A. Defenisi
Persalinan adalah proses fisiologik dimana uterus mengeluarkan atau berupaya mengeluarkan janin dan plasenta setelah masa kehamilan 20 minggu atau lebih dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan. Menurut cara persalinan dibagi menjadi :
1. Persalinan biasa atau normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm, 37-42 minggu), pada janin letak memanjang, presentasi belakang kepala yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa tindakan/pertolongan buatan dan tanpa komplikasi.
2. Persalinan abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat maupun melalui dinding perut dengan operasi caesarea, karena adanya komplikasi atau penyulit-penyulit yang tidak memungkinkan untuk lahir normal.
Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan servik sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahimya bayi. Kala II dikenal juga dengan kala pengeluaran (APN, 2004).Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan serviks sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. Hal ini sangat berhubungan dengan pemeriksaan jalan lahir terutama dukungan ukuran panggul
B. Penyulit persalinan dengan letak sungsang,letak lintang, dan muka.
PERSALINAN LETAK LINTANG
I.1. DEFINISI
Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila janin dalam posisi oblique). Pada letak oblik biasanya hanya bersifat sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan. Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior, sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior (depan) dan dorso posterior (belakang) Letak lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan uterus. Letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor – faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena penegakkan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda dengan menggunakan ultrasonografi. Pemeriksaan USG juga bermanfaat dalam menegakkan adanya plasenta previa. Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang antara lain: RSUP Dr. Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan sadikin, Bandung 1,9%; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1% dari 12827 persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3% dan Holland 0,5 – 0,6%. Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor – faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin.1
ETIOLOGI
Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor – faktor tersebut adalah :
· Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit: bentuk panggul yang sempit mengakibakan bagian presentasi tidak dapat masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir. hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor – tumor pelvis.
· Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, janin preterm atau sudah mati
· Gemelli (kehamilan ganda)
· Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir
· Lumbar skoliosis : Lumbar scoliosis adalah suatu kondisi di mana tulang punggung bagian bawah tidak normal.
· Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh.
· Placenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau tumor dijalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.
Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir. Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.
DIAGNOSIS
(1) Inspeksi:
Abdomen biasanya melebar kearah samping dan pundus uteri melebar di atas umbilikus
(2) Palpasi
a.Leopold 1 pundus uteri tidak ditemukan bagian janin
b.Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan
bokongpada fosa iliaka yang lain
c.Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran kerasyang melintang maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian – bagian yang tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung posterior
(3). Pada pemeriksaan dalam (VT) teraba bagian yang bergerigi yaitu tulang rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula.posisi aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan salah satu lengan sering menumbun (lahir terlebih dahulu) kedalam vagina dan vulva
MEKANISME PERSALINAN
Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintangJanin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek atau bila panggul luas.
Beberapa cara janin lahir spontan
a. Evolutio spontanea
(1) Menurut DENMAN
Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.
(2). Menurut DOUGLAS
Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala.
b. Conduplicatio corpora
Kepala dan perut berlipat bersama – sama lahir memasuki panggul. Kadang – kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR (Segmen Bawah Rahim) meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam; bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin. Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.
Pada letak lintang biasanya :
- ketuban cepat pecah
- pembukaan lambat jalannya
- partus jadi lebih lama
- tangan menumbung (20-50%)
- tali pusat menumbung (10%)
Keterangan :
VL : Versi Luar
VE : Versi Ekstraksi
I.5 PROGNOSIS
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan – kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.
♦ Bagi ibu
Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.
♦ Bagi janin
Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :
(1) Prolapsus funiculi : keadaan dimana tali pusat berada di samping atau melewati bagian terbawah janin di dalam jalan lahir setelah ketuban pecah.
(2) Trauma partus
(3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
(4) Ketuban pecah dini
I.6.PENATALAKSANAAN
a.Pada kehamilan Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.
Posisi lutut-dada & verisi luar
b. Pada persalinan Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi.
Section caesarea & embriotomi
Versi ekstraksi cara tidak langsung versi ekstraksi kombinasi- Braxton hicks
Versi ekstraksi secara langsung
LETAK SUNGSANG
2.1 Pengertian Letak sunsang adalah letak memanjang dengan bagian terendahya bokong, kaki atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu. Manajemen presentasi bokong mengalami perubahan yang mengarah kepada semakin dipilihnya persalinan bedah sesar daripada vaginal. Pada tahun 1990 sebanyak 90% kasus presentasi bokong dilahirkan secara bedah casear, sedangkan pada tahun 1970 hanya sebanyak 11,6%. Kecenderungan tersebut sangat berkaitan dengan bukti-bukti yang menunjukkan hubungan persalinan dengan resiko kematian atau morbiditas perinatal. Meskipun nilai ambang dilakukannya bedah casear pada kasus presentasi bokong semakin rendah, keterampilan melakukan persalinan vaginal masih tetap diperlukan . kontroversi msih terjadi dalam pilihan cara persalinan pada presentasi bokong . hal tersebut hendaknya tidak membuat kekhawatiran terjadinya kematian atau morbiditas perinatal membuat semuak kasus presentasi bokong dilakukan bedah casear. Argumenttasi atas hal tersebut adalah
(a) morbiditas dan mortalitas perinatal pada presentasi bokong tidak semata-mata berkaitan dengan cara persalinanya, prematuritas, dan kelainan congenital,
(b) protocol khusus yang di kembangkan untuk penanganan persalinan dengan presentasi bokong memnerikan luaran yang serupa dengan luaran bedah Caesar efektif. Trauma pada janin pada presentasi bokong dapat terjadi baik pada persalian secara bedah Caesar maupun vaginal.
ETOLOGI
Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa factor risiko prematuritas yaitu:
a. Faktor Ibu: kelainan bentuk rahim, multiparitas, riwayat presentasi sungsang, panggul sempit, bentuk panggul platiloid/ android.
b. Faktor Janin: prematuritas, malformasi congenital, polihidramnion, oligohidramnion, kehamilan multiple hamil kembar, plasenta previa, implantasi di daerah kornu (bagian interstisial uterus).
2.3 Klasifikasi Presentasi Bokong
1. Presentasi bokong komplit : dimana kedua tungkai berada di samping bokong.
2. Presentasi bokong murni : (frank breech presentation) bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus ke atas dan terjadi ketika bokong janin lebih dulu memasuki rongga panggul.
3.Presentasi bokong inkomplit : salah satu atau kedua kaki merupakan bagian presentasi dengan ekstensi pada pinggul
4. Presentasi kaki komplit : terbawah 2 kaki
5. Presentasi kaki inkomplit : terbawah 1 kaki
6. Presentasi lutut : lutut turun ke bawah lebih rendah dari bokong
2.4 Diagnosa
1. Data Subjektif
a. Ibu mengatakan perutnya terasa penuh dibagian atas
b. Ibu mengatakan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah pusat
c. Ibu merasa tidak nyaman karena seringnya benda keras (kepala) mendesak tulang iga (Sarwono, 2006, Sastrawinata, 1984; boyle, 2008)
2. Data Objektif
Pemeriksaan luar Palpasi : maneuver Leopold perlu di lakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilan ≥34 minggu. Leopold I : menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat di fundus, memastikan letak janin longitudinal. (cunningham, 2005; Sastrawinata, 1984; sarwono, 2006; boyle, 2008). Leopold III : teraba bagian lunak dan kurang bundar dan bokong janin masih bisa digerakkan jika belum melewati PAP (cunningham, 2005; Sastrawinata, 1984; sarwono, 2006).
Dapat dilakukan pemeriksaan dalam (VT) Apabila air ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong. Pemeriksaan ultrasonografi : dilakukan bila masih adanya keragu-raguan.
Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian resiko pada presentasi bokong. Taksiran brat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan congenital, dan kesejahteraan janin.
MEKANISME PERSALIANAN
Kepala adalah bagian yang terbesar dan kurang elastis. Pada presentasi kepala, apabila kepala dapat di lahirkan, maka bagian yang lainnya relative mudah di lahirkan. Dtidak demikian dengan presentasi bokong. Hal ini yang menjadikan persalian vagianal pda presentasi bokong lebih beresiko. Pemahaman tentang mekanisme persaliannya akan membantu dalam memberikan upaya pertolongan persalinan yang berhasil. Bokong akan memasuki panggul (engagement dan descent) dengan diameter biterokanter dalam posisi oblil. Pinggul janin bagian depan, mengalami penurunan lebih cepat di banding pinggul belakangnya. Dengan demikian,. Pinggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding panggul dan kekuatan yang mendorong ke bawah (kaudal) akan menghasilkan putaran praksi dalam yang mebawa sacrum kearah tranversal (pukul 3 atau 9), sehingga posisi diameter bitrokanter di bawah panggul menjadi anteroposterior. Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya utaran praksi dalam. Perenium akan meregang, vulva terbuka, dan pinggul depan akan terlahir lebih dulu. Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran praksi dalam dan penurunan, sehingga mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan diameter bitrokanter anteroposterior, diikuti putaran praksi luar. Putaran praksi luar akan membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior manjadi tranversal. Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara spontan maupun dengan bantuan (manual aid). Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin sunsang pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:
1. Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri
TAHAPAN-TAHAPAN
1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm.
2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.
3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1)
4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu ( gerak hiperlordosis ) sampai kedua kaki anak lahir .
5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin(gambar 2)
6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak.
7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.
8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin
9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.
Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht
Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht Prognosis Prognosis lebih buruk
dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala Prognosa lebih buruk oleh karena: Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya peristiwa “after coming head”. Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi. Sebab kematian anak: Talipusat terjepit saat fase cepat. Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua. Trauma collumna vertebralis. Prolapsus talipusat Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan naga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. terdiri dari 3 tahapan : Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech). Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.
PERSALINAN BAHU DAN LENGAN
Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3) . Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:
1. Persalinan bahu dengan cara LOVSET. Prinsip : Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis). Hal tersebut dapat terjadi oleh karena : Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul) Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior Tehnik :
Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik. Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan
dapat dilahirkan
Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah Yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset : Tehnik sederhana. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.
2. Persalinan bahu dengan cara KLASIK
Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER. Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis. Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul. Prinsip : Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis Tehnik :
Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara
KLASIK Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan “mengusap mukajanin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah. Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama. Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara: Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada. Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2
Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi
3. Persalinan bahu dengan cara MüELLER
Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum ) Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul
Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong) Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER: Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 10) Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.
Melahirkan LENGAN MENUNJUK. Nuchal Arm Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu. Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.
Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”) Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum) Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan). Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.
Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan
Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)
Gambar 14 Menurunkan lengan anak Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka : Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.
Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala. Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam. Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET.
Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit.
PERSALINAN KEPALA ~ After Coming Head Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara :
1. Cara MOURICEAU ( Viet – Smellie)
Gambar 16 Tehnik Mouriceau Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.
2. Cara PRAGUE TERBALIK
Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut. Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu. Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.
Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik
EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan sepenuhnya oleh penolong persalinan. Jenis ekstraksi total :
1.. EKSTRAKSI BOKONG
Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul. Tehnik : Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19) Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20) Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.
Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan
Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar.
Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong
EKSTRAKSI KAKI
Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21) Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22) Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina (gambar 23)
Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa poplitea
Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin
Gambar 23 c, d , e
Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang (maneuver Pinard) Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24)
Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)
Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan.
Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak.
Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak ; Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .
Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin (jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.
Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan
Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.
Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan belakang.
3.PRENSENTASI DAHI
Definisi :
Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin sikap ekstensi sedang. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada diantara ubun-ubun besar dan pangkal hidung. Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat di lahirkan oleh karena itu besarnya diameter oksipitomental yang harus melalui panggul. Janin dengan ukuran kecil dan punggungnya berada di posterior atau ukuran panggul yang sedemikian luas mungkin masih dapat dilahirkan pervaginam.
Presentasi dahi Kejadian presntasi dahi meningkat bila didapatkan adanya polihidroamnion (0,4%), berat badan lahir <1500 (0,19%), prematuritas (0,16%), dan postmaturitas (0,1%).
a) DIAGNOSIS
Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak dapat meraba dagu atau mulut janin. Apabila mulut dan dagu janin dapat teraba, maka diagnosisnya adalah presentasi muka. Sebanyak 24% presentasi dahi dan tidak terdiagnosis sebelum kala II. Pada palasi abdomen dapat teraba oksiput dan dagu janin diatas simfisis dengan mudah.
b) MEKANISME PERSALINAN
Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap resentasi dahi. Oleh karena itu, apabila tidak ada gawat janin, menunggu kemajuan persalinan dapat di lakukan. Perubahan presentasi dapat terjadi terutama pada janin kecil atau janin mati yang sudah mengalami maserasi. Pada janin ukuran normal, terutama apabila selaput ketuban sudah pecah, biasanya tidak terjadi perubahan presntasi. Mekanisme persalian pada presentasi dahi menyerupai mekanisme persalinan pada presentasi muka. Oleh karenanya janin kecil dapat di lahirkan dengan pervaginal bila punggungnya berada di posterior. Apabila presentasi dahi yang menetap dibiarkan berlanjut, maka akan terjadi molase yang hebat sehingga diameter oksipitomental akan berkurang dan membentuk caput succedaneum di daerah dahi. Persalian dapat berlangsung hanya bila molase tersebut membuat kepala bisa masuk panggul. Saat lahir melalui pintu bawah panggul, kepala akan fleksi sehingga lahirlah dahi, sinsiput, dan oksiput. Proses selanjutnya terjadi ekstensi sehingga lahirlah wajah.
c) PENANGANAN
Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara bedah sesar untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan moralitas perinatal. Jika dibandingkan dengan presentasi belakang kepala, persalinan vaginal pada presentasi dahi akan mengningkatkan prolaps tali pusat (5 kali), rupture uteri (17 kali), transfusi darah (3 kali), infeksi paascapersalinan (5 kali) dan kematian perinatal (2 kali).
Apabila presentasi dahi didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput ketuban yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. Observasi ini dimaksudkan untuk menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberian stimulasi oksitosin pada kontaksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi kepala panggul. Presetasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecah sebaiknya dilakukan bedah besar untuk melahirkannya. Jangan melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum, forceps, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
1. PRESENTASI MUKA
a) Definisi
Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput mendekat kearah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya. Factor predisposisi yang meningkatkan kejadian presentasi dahi adalah malformasi janin (0,9%), berat badan lahir <1500 gr (0,71%), polihidroamnion (0,63%), postmaturitas (0,18%) dan multiparitas (0,16%). Berbeda dengan presentasi dahi, janin dengan presentasi muka masih dapat dilahirkan vaginal apabila posisi dagunya anterior.
b) Diagnosis
Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba mulut, hidung, tepi orbita dan dagu. Petunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadag dapat di raba tonjolan kepala janin di dekat punggung janin. Pada waktu persalinan, seringkali muka menjadi edema, sehingga diagnosis dapat keliru sebagai presntasi bokong. Pada keadaan tersebut perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49% kasus presentasi muka tidak terdiagnosis sebelum kala II.
c) Etiologi
Penyebab pada presentasi wajah tidak diketahui pasti, akan tetapi ada banyak hal yang bisa dikaitkan dengan ini. Pada 40% kejadian dikarenakan kurangnya kontraksi pada uterus. Pada wanita yang multipara, abdomen yang menggantung memungkinkan menjadi predisposisi presentasi wajah.
Pada beberapa keadaan dapat pula disebabkan karena keadaan berikut:
Ø Tumor leher janin
Ø Lilitan talipusat
Ø Janin anensepalus
Ø Kesempitan panggul dengan janin yang besar
d) Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan wajah/muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam keadaan sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi wajah/muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.
Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi. Tujuan rotasi internal adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah posisi dagu ke arah anterior. Apabila dagu berputar ke arah posterior, maka akan tertahan oleh sakrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, dan terjadilah persalinan macet. Pada janin yang sangat kecil atau sudah terjadi maserasi, bahu, dan kepala dapat secara bersamaan masuk kedalam panggul, sehingga meskipun dagu di posterior kepala tetap dapat mengalami penurunan. Keadaan demikian tidak bisa terjadi pada janin seukuran cukup bulan. Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu tengah panggul dan dagu serta mulut muncul di vulva. Pada keadaan ini dagu bawah tepat berada di bawah simfisis. Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya adalah fleksi kepala sehingga berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi, dan oksiput. Setelah kepala lahir, karena gaya beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput menekan ke arah anus. Proses selanjutnya adalah terjadi putaran eksternal pada kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin. Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi. Pada kehamilan yang sudah terdiagnosa dengan gangguan janin presentasi muka, maka sesegera mungkin juga bisa dilakukan seksio sesarea. Pada presentasi muka, pada etiologi edema, akan merubah bentuk wajah anak. Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis.
e) Penanganan
Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi muka hendak lahir pervaginam. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukuplah dilakukan observasi terlebih dahulu hingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila setelah pembvukaan lengkap dagu berada di anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan dengan presentasi belakang kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, di dapatkan tanda-tanda disproporsi, atau atas indikasi obstetric lainnya. Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan. Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada tanda-tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior atau mengubah presentasi muka menjadi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka menggunakan ekstraksi vakum juga tidak diperkenankan. Pada janin yang meninggal, kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau bedah sesar.
Presentasi muka dagu depan (A), dagu di belakang (B)
1. PRESENTASI MAJMUK
a. Definisi
Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki dan atau tangan. Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan dengan tangan. Dalam pengertian presentasi majemuk tidak termasuk presentasi bokong-kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali pusat. Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi. Presentasi majemuk adalah bila ada satu atau lebih anggota badan menumbung bersama dengan kepala atau bokong, keduanya bersama-sama masuk ke dalam panggul. Presentasi bokong kaki dan presentasi bahu tidak dimasukkan kedalam golongan ini tali pusat menumbung menyertai keadaan ini pada 15-20 % kasus
b. Etiologi
Meliputi semua keadaan yang menghalangi pengisian dan penutupan PAP sepenuhnya oleh bagian terendah janin. Faktor penyebab yang paling umum adalah prematuritas. Yang lain adalah bagian terendah yang tinggi disertai dengan pecahnya ketuban,mu;tiparitas,panggul sempit, dan gemeli
Faktor yang meningkatkan kejadian presentasi majemuk adalah:
ü Prematuritas
ü Multiparitas
ü panggul sempit
ü kehamilan ganda
ü pecahnya selaput ketuban dengan bagian terendah janin yang masih tinggi.
Jenis presentasi majemuk yang sering terjadi adalah kombinasi kepala dengan tangan atau lengan. Kaki yang menyertai kepala atau tangan yang menyertai bokong jarang terjadi. Prolaps tali pusat dapat terjadi sebagai komplikasi presentasi majemuk dengan kejadian 13- 23 %.
c. Diagnosis
Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi kelambatan kemajuan persalinan pada fase aktif, bagian terendah janin tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban. Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui periksa dalam vagina. Apabila pada presentasi kepala teraba juga tangan/lengan/kaki atau apabila pada presentasi bokong teraba juga tangan/lengan, maka diagnosis presentasi majemuk dapat ditegakkan. Kesulitan menegakkan diagnosis tersebut oleh karena seringkali terjadi koreksi spontan terutama pda derajat ringan prolaps ekstremitas.
d. Mekanisme persalinan
Kelahiran spontan pada persalinan dengan presentasi majemuk hanya dapat terjadi apabila janinnya sangat kecil, atau apabila janin mati yang sudah mengalami maserasi. Mekanisme persalinan dapat terjadi reposisi baik secara spontan maupun melalui upaya buatan.
e. Penatalaksanaan
Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali pusat atau tidak . adanya prolaps tali pusat menimbulkan keadaan emergensi bagi janin, dan penanganan dengan melakukan bedah secar ditujukan untuk mengalami akibat prolaps tali pusat tersebut daripada presentasi majemuknya. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin, ada tidaknya prolaps tali pusat, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin, serta ada tidaknya kehamilan kembar. Bergantung pada keadaan-keadaan tersebut persalinan dapat berlangsung vaginal ataupun abdominal. Apabila tidak ada prolapsus tali pusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan persalinan dengan seksama. Pada kasus-kasus presentasi majemuk dengan kemajuan persalinan yang baik, umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala, maka ekstremitas yang prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya pertolongan persalinan dilakukan sebagaimana biasanya. Pada keadaan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau macet, dilakukan upaya reposisi ekstremitas yang prolaps. Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terendah janin dilonggarkan dulu dengan cara membuat ibu dalam posisi dada-lutut (knee chest position). Apabila ketuban masih utuh dilakukan amniotomi terlebih dahulu. Dorong ekstremitas yang prolaps ke arah kranial, tahan hingga timbul his yang akan menekan kepala atau bokong memasuki panggul. Seiring dengan turunnya bagian terendah janin, jari penolong dikeluarkan perlaha-lahan. Keberhasilan upaya ini ditunjukkan dengan tidak teraba lagi ekstremitas yang prolaps. Apabila tindakan reposisi tersebut gagal, maka dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya.
Presentasi majemuk
BAB III
PENUTUP
KESIMPULAN
Malposisi merupakan posisi abnormal dari vertex kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu. Malpresentasi adalah semua presentasi lain dari janin selain presentasi vertex. Janin dalam keadaan malpresentasi dan malposisi sering menyebabkan partus lama/partus macet
SARAN
Persalinan adalah bagian yang membahagiaan bagi manusia namun terkadang persalinan juga merupakan bagian dari kehidupan manusia yang mencemaskan manusia. Persalinan dapat mencemaskan kehidupan manusia jika terjadi penyulit atau komplikasi saat bersalin sehingga perlu dilakukan pencegahan oleh masyarakat untuk mengendalikan kondisi kesehatan masyarakat agar lebih baik. Sehingga kerjasama seluruh institusi harus saling terjalin agar kondisi kesehatan masyarakat yang baik dapat terlaksana.
